Artsen Martijn Krabbé leggen uit hoe zijn behandeling werkt: 'Een intens proces'

Longkanker

In LINDA. vertelt Martijn Krabbé hoe zijn ziekte in januari 2024 wordt ontdekt: tijdens een vakantie in Thailand krijgt hij een hersenbloeding. Uit onderzoek blijkt dat deze veroorzaakt wordt door kanker.

Martijn: “De hersenbloeding kwam voort uit de uitzaaiing die ik in mijn hoofd heb, die weer te maken heeft met de aandoening in mijn rechter longkwab. Oftewel: ik had gewoon full scale kanker. Uitgezaaide longkanker, in het laatste stadium.”

Hij krijgt te horen dat het ongeneeslijk is. “Het klinkt misschien gek, maar ik heb óók veel geluk gehad”, vertelt Martijn. “De hersentumor concentreert zich op één plek, waardoor de bestraling alleen daar plaats hoefde te vinden. De immunotherapie die ik krijg, slaat enorm aan. De kanker in mijn rechterlong houdt zich koest en door de behandelingen zijn er zelfs al plekjes aan het verdwijnen. Maar ja: het is niet meer te genezen.”

Eenmaal terug in Nederland gaat Martijn Krabbé voor verder onderzoek en zijn behandeling naar het Amsterdam UMC, waar Annemarie Becker zijn longarts is. Ze legt uit waarom het helaas niet uitzonderlijk is dat Martijns ziekte ‘pas’ in stadium vier wordt ontdekt. “In longen zitten geen zenuwen, dus je voelt geen pijn als daar iets groeit”, aldus Becker. “70 procent van de longkankerpatiënten voelt pas iets als de kanker buiten de longen doorgroeit of uitzaait naar een ander orgaan, zoals bij Martijn. Soms wordt het ‘per ongeluk’ gevonden bij screening of als iemand met andere klachten bij de dokter is.”

Wil je het volledige interview met Martijn Krabbé en zijn dochter Michelle lezen? Dat kan via LINDA.premium.

Immunotherapie

De tumor in Martijns hoofd wordt als eerste aangepakt met bestraling. Daarna richt de behandeling zich op de longkanker zelf. Dát gebeurt met immunotherapie, een relatief nieuwe manier van behandelen die pas een jaar of acht wordt ingezet bij longkanker. Becker: “Vroeger hadden we voor al deze patiënten dezelfde soort behandeling, namelijk chemotherapie. Daarbij krijg je medicatie die kankercellen, maar ook gezonde cellen doodt. Tegenwoordig zijn er meer behandelopties, omdat we longkanker in verschillende types kunnen onderscheiden. Met immunotherapie wordt je eigen afweersysteem versterkt en ingezet om de kanker aan te vallen. Voor een groot deel van de longkankerpatiënten is immunotherapie nu de behandeling, of een onderdeel ervan. De variant die wij gebruiken werkt met checkpointremming.” Klinkt indrukwekkend en dat ís het eigenlijk ook. De longarts legt uit hoe dit in zijn werk gaat.

Kankercellen zijn lichaamsvreemde cellen met foutjes in het DNA en hun eiwitten, die eigenlijk opgeruimd horen te worden door je immuunsysteem -net zoals dat gebeurt met virussen of bacteriën. Maar als dat niet goed genoeg gebeurt, kan een kanker blijven doorgroeien. “Kankercellen zijn namelijk zó slim dat ze eiwitten (PD-L1) ontwikkelen waarmee ze je immuunsysteem afremmen”, legt Becker uit. “Wat deze vorm van immunotherapie doet, is die rem weghalen: je stimuleert je eigen afweer om die kanker wél weer te gaan herkennen. Je eigen witte bloedcellen leren eigenlijk opnieuw wanneer ze in de aanval moeten gaan.” Er zijn ook andere methodes van immunotherapie, maar de meerderheid daarvan is nog in ontwikkeling en alleen beschikbaar via trials, voor wetenschappelijk onderzoek.

Als immunotherapie aanslaat, zorgt dat ervoor dat nieuwe uitzaaiingen voorkomen worden, en in sommige gevallen worden bestaande tumoren zelfs afgebroken. Becker: “Tegenwoordig gebruiken we deze therapie soms al eerder in het behandeltraject, ook als de kanker nog niet is uitgezaaid. Voorafgaand aan een operatie bijvoorbeeld, om de tumor zo snel mogelijk, zo klein mogelijk te krijgen. Dat verhoogt de overlevingskans aanzienlijk.”

Bijwerkingen

Helaas komt niet elke kankerpatiënt in aanmerking voor immunotherapie. Het wordt nog maar bij een handvol soorten kanker toegepast, waaronder melanomen, long-, blaas-, nier- en slokdarmkanker. “Vooral longkanker en melanomen slaan aan op deze behandeling, omdat die kankercellen de meeste DNA-veranderingen hebben”, legt Becker uit. Maar eiwitten in de kankercel spelen ook een grote rol in de keuze voor een bepaalde behandeling. “Als het gehalte van eiwit PD-L1 hoog is, is de kans groot dat de kanker goed genoeg zal reageren op ‘alleen maar’ immunotherapie. Als het lager is, kun je aanvullend chemotherapie krijgen. Maar garantie dat het aanslaat kunnen we helaas nooit geven. Het helpt als de patiënt in goede conditie is en er geen sprake is van bijvoorbeeld een actieve auto-immuunziekte, zoals de ziekte van Crohn.”

Hoewel de bijwerkingen doorgaans minder hevig zijn dan bij chemotherapie, zijn ze er wel. Denk aan gewrichtspijn, vermoeidheid, misselijkheid, huiduitslag en jeuk. Casemanager Vastenhout: “Over het algemeen vallen de bijwerkingen mee, maar er zijn wel gevallen waar die huiduitslag of jeuk bijvoorbeeld echt heel heftig wordt. Dat is heel vervelend en daar proberen we dan natuurlijk samen een oplossing voor te zoeken.” Dat houdt vaak in dat er meer medicatie gegeven moet worden, waardoor er bij veel patiënten al snel sprake is van een stapel-effect.

Becker: “Complicaties van de behandeling moet je óók behandelen, en dat heeft vaak ook weer eigen bijwerkingen. Je valt van het een in het ander. Immunotherapie lijkt misschien ‘makkelijker’, maar het is – net als bij chemotherapie en bestraling – alsnog een heel intens proces vol met dit soort pittige randzaken. Daar moet je élke dag mee dealen, ook mentaal.”

‘Kijken naar wat wél kan’

Bianca Vastenhout werkt als casemanager, wat inhoudt dat zij en haar twee collega’s zorg dragen voor zo’n vierhonderd longkankerpatiënten. Ze is voor hen een eerste aanspreekpunt, en wanneer nodig overlegt ze met de arts. “Zo’n behandeltraject brengt natuurlijk heel veel spanning en onzekerheid, en daarin proberen wij hen te begeleiden”, vertelt ze.

Ze ondersteunen patiënten, beantwoorden vragen en denken mee over wat het beste voor hén werkt. “Uiteindelijk kunnen de meeste longkankerpatiënten niet meer genezen, dus het bieden van goede palliatieve zorg is heel belangrijk. Kwaliteit van leven staat voorop. We proberen het ondanks alles toch zo aangenaam mogelijk te maken voor de patiënt en diens naasten.” En daar hoort ook perspectief bij. Kijken naar wat wél kan, ondanks de situatie. Martijn begint daar steeds beter in te worden, vertelt hij in LINDA.

“Mijn eerste grote reis maakte ik toen ik zeven jaar was, met mijn ouders naar Sri Lanka. Bijna vijftig jaar later kan ik me nog elke dag van die reis herinneren, zó veel indruk heeft het op me gemaakt. Afgelopen oktober ben ik teruggegaan om met Deborah de rots naar de tempel van Mulgirigala te beklimmen, een soort pad naar verlichting. Onderweg zocht ik naar het hele pure dat ik als kind had. En ik vond het. Waarmee ik dankzij die klim een reis in mezelf heb afgelegd. Ik kwam weer terug op het punt waar ik eigenlijk altijd had willen zijn. Dus die klim wil ik nu ook met mijn kinderen gaan maken en ik ben helemaal niet bezig met de gedachte ‘als ik dat nog maar haal’. Nee: natúúrlijk haal ik dat.”

Vastenhout: “Ik vind het mooi om te zien hoe hij afgelopen maanden die ontwikkeling heeft doorgemaakt. Dat hij de ruimte voelt om dit soort plannen te maken en ook echt uit te voeren met zijn naasten. Dat is een kunst, niet iedereen kan dat. En dat hóeft natuurlijk ook niet, voor iedereen is het anders. Maar het met elkaar beleven van dit soort waardevolle momenten is wel iets wat ik aanmoedig.”

Martijn Krabbé: ‘Niet alleen ik ben ziek, mijn hele gezin is ziek geworden, door mij’Lees ook

Overweldigende situatie

Tegelijkertijd kan het flink eenzaam zijn als je ziek bent. Becker hoort in de spreekkamer vaak genoeg verhalen over ongemakkelijke ontmoetingen. “Dat een patiënt op straat loopt en een kennis tegenkomt, die dan zegt: ‘Goh, ben jij er nog?’ De omgeving weet niet altijd goed hoe ze met kanker of slecht nieuws moeten omgaan.” “En zodra er een diagnose is, heeft iedereen om je heen er ineens verstand van. Dan gaan ze behandelingen of andere middeltjes tippen”, voegt Vastenhout daaraan toe. “Daar bieden we ook ondersteuning in. Patiënten zijn natuurlijk continu op zoek naar houvast en uitwegen, dat is begrijpelijk. Maar hier en daar moet wel op de rem getrapt worden. Wat voor de één werkt, kun je bijna nooit ook toepassen op een ander.”

Sowieso is een kankertraject overweldigend, zowel voor de patiënt als hun naasten. Becker adviseert om altijd iemand mee te nemen naar een afspraak, als steun. “Wat ook kan helpen is een notitieboekje met vragen meenemen, of het gesprek opnemen. Zo zorg je ervoor dat je al die informatie niet direct weer vergeet.” Maar wat vooral belangrijk is, benadrukt Vastenhout, is dat je als patiënt altijd jezelf blijft afvragen wat jíj wilt. “Het is niet meer zo dat je op elk voorstel ‘ja dokter’ moet antwoorden. Lees je in, vraag door, bekijk je opties. Bedenk wat jij wilt en wat je ervoor over hebt, en ga dan in gesprek met je arts.”

Verzekerde zorg

Longkanker kan nu al grotendeels behandeld worden met immunotherapie, al slaat het dus niet bij iedereen aan. Soms kunnen artsen traceren waarom dit zo is, maar vaak ook nog niet. En daarom wordt er groot ingezet op wetenschappelijk onderzoek, dat veelal plaatsvindt in academische ziekenhuizen zoals het Amsterdam UMC. “De ontwikkelingen gaan enorm snel, soms is het bijna niet bij te houden”, vertelt Vastenhout. “Dat is geweldig, want het maakt de vooruitzichten voor patiënten beter.”

Daarnaast kan onderzoek ook bijdragen aan lagere kosten van zo’n behandeling, waar op dit moment nog een flink prijskaartje aan hangt. Deze vorm van immunotherapie kost namelijk zo’n 100.000 euro per jaar, per behandeling. En dan heb je het nog niet over alle CT-scans, bestralingen, biopten en andere medicatie die nodig zijn, aldus Becker. “Als patiënt merk je daar gelukkig niets van, deze variant van immunotherapie wordt vergoed. Dat is fantastisch, maar voor de zorgsector blijft het een erg kostbare aangelegenheid. Het zou mooi zijn als dat in de toekomst verandert.”

Wetenschappelijk onderzoek

Deze (door)ontwikkeling van immunotherapie is waar prof. dr. John Haanen zich als onderzoeker al bijna dertig jaar voor inzet. Want ja, zo lang is in de medische wereld al bekend dat dit een veelbelovende behandelmethode is. “Lange tijd wist men alleen nog niet hóe”, aldus Haanen. “Daarom bleef wetenschappelijk onderzoek zich in eerste instantie richten op chemotherapie en andere bestaande behandelingen.”

Het bestaan van relevante eiwitten als CTLA-4 en PD-1 waren bijvoorbeeld al bekend sinds de jaren tachtig en negentig. Pas dankzij een doorbraak die begon in 2010, waarbij remming van die eiwitten effectief bleek te zijn voor patiënten met uitgezaaid melanoom (huidkanker), zijn ze die verder gaan onderzoeken en ontwikkelen. Haanen: “De basis van ipilimumab, nivolumab en pembrolizumab – nu de meest voorgeschreven middelen bij kanker – heeft dus eigenlijk eerst jarenlang op een plank liggen wachten.”

Frustrerend

Als krachten eenmaal verenigd worden, kan het snel gaan met medische ontwikkelingen. Maar juist dát blijkt een heikel punt als het gaat om nieuwe behandelmethodes. Longarts Becker vertelde al dat immunotherapie tegenwoordig ook vroeger in het behandeltraject wordt gegeven: pre-operatie, als er nog geen uitzaaiingen zijn. Deze aanpak heeft meerdere voordelen, weet ook Haanen. “Je voorkomt bij een deel van de patiënten dat er ooit uitzaaiingen komen. Ook geef je immunotherapie een kortere periode, wat de kans op bijwerkingen verkleint.”

In deze vroege fase lijkt immunotherapie in veel gevallen erg goed te werken, maar helaas kan een arts het niet zomaar voorschrijven. Dat heeft te maken met de farmaceutische bedrijven áchter deze middelen. “Zij moeten bereid zijn om uitbreiding van hun registratie aan te vragen. Zo’n middel staat geregistreerd voor een bepaald soort gebruik, bijvoorbeeld: huidkankerpatiënten met uitzaaiingen. Maar als je het juist in een vroeg stadium aan een huidkankerpatiënt wilt geven, kan en mag dat nu eigenlijk alleen nog in studieverband”, legt Haanen uit. Geen registratie betekent namelijk geen verzekeringsdekking.

De meeste firma’s breiden hun registratie liever niet uit naar ‘vroeg stadium’, omdat die behandelperiode een stuk korter is dan bij uitzaaiingen. En dat betekent, heel concreet, minder winst. “Eigenlijk zou dit dus voor veel patiënten het beste scenario zijn, maar door conflicterende belangen is het lastig om die vooruitgang ook echt te boeken”, aldus Haanen. “Het is frustrerend, ja, zeker als ik in onderzoeken terugzie dat het echt een bewezen verschil maakt. Maar het is de spagaat waar we in zitten met elkaar.”

Martijn Krabbé: ‘Eindelijk durf ik te zeggen: ik word niet meer beter’Lees ook

TIL-therapie

Het is dan ook vrij uniek dat Haanen de zogenoemde TIL-therapie wist te ontwikkelen zónder daar de farmaceutische industrie voor nodig te hebben. Deze vorm van immunotherapie wordt ingezet tegen uitgezaaid melanoom (huidkanker). Bij TIL-therapie worden witte bloedcellen uit een uitzaaiing gehaald en in een laboratorium opgekweekt tot een leger van miljarden afweercellen. Dat wordt via een infuus teruggegeven, waarna het kankercellen beter kan aanvallen.

De resultaten zijn veelbelovend: uit onderzoek blijkt dat uitzaaiingen – van melanomen – bij de helft van alle patiënten krimpen of zelfs volledig verdwijnen. Dit jaar gaat de arts met zijn team de resultaten van deze klinische studie voorleggen aan de European Medicines Agency (EMA). In Nederland wordt het sinds 2023 vergoed, maar nu wil hij zich inzetten om de behandeling ook toegankelijk te maken voor Europese patiënten.

Weg winstoogmerk

Het is nog niet eerder gebeurd dat men een behandeling, zónder inmenging van een farmaceut, op Europees niveau wil registeren. Dat Haanen met zijn studie naar het EMA kan stappen, heeft hij te danken aan fondsen van KWF Kankerbestrijding. Want als je alles ontwikkelt in een academische omgeving heb je, in tegenstelling tot de farmaceuten, géén beschikking over consultants die zo’n EMA-traject kunnen begeleiden. En die heb je wel nodig, want zo’n aanvraag is een vak apart.

Haanen: “Dankzij financiering van KWF konden we specialisten inhuren die precies weten hoe je zo’n dossier maakt en instuurt. Zonder die giften was dit nooit mogelijk geweest, dus daar ben ik natuurlijk heel blij mee. Hopelijk leidt het eind 2025 tot een positieve uitkomst, die dan als voorbeeld kan dienen voor andere behandelingen.”

Omdat dit middel in de academische wereld is ontwikkeld, is er duidelijkheid over wat het precies kost. “We worden publiek gefinancierd, dan is het belangrijk om kosten transparant te maken”, vertelt de internist-oncoloog. “Ik ben ervan overtuigd dat we zo geld kunnen besparen en dus méér patiënten een betere kwaliteit van leven kunnen bieden, maar dan moet iedereen wel meewerken. Ook overheden en regelgevers.”

Baat bij meer onderzoek

De TIL-therapie is in de basis ontwikkeld voor melanomen, maar er wordt nu actief onderzocht of het ook bij andere typen kanker een verschil kan maken. Onderzoekers kijken bijvoorbeeld naar longkanker, maar hebben ook sterke aanwijzingen dat het effectief kan zijn bij onder andere blaas-, dikke darm- en borstkanker. “Het zou geweldig zijn als we dankzij onderzoek verdere aanpassingen aan deze behandelingen kunnen maken, zodat het ook inzetbaar is voor patiënten bij wie immunotherapie niet goed (meer) werkt. Zo kunnen we hen een extra behandeloptie bieden, voordat ze terug moeten vallen op bijvoorbeeld chemotherapie.”

Op dit moment lopen er in Nederland zo’n honderd verschillende onderzoeken naar immunotherapie. Van het testen van nieuwe behandelvormen in laboratoria tot het finetunen van bestaande behandelingen in trials met patiënten. Ja, er gaan soms jaren overheen voordat iets gebruikt kan worden. Maar, benadrukt Haanen, er zijn de afgelopen jaren echt belangrijke stappen vooruit gemaakt.

“Kijk naar longkankerpatiënten. Tien jaar geleden overleed eigenlijk iedereen met een uitgezaaide vorm, nu is er al een groep mensen die langdurig overleeft. Dat was tien jaar geleden gewoon niet mogelijk. Ook zie ik veelbelovende signalen over vaccinaties, die tegenwoordig specifiek per patiënt gemaakt kunnen worden. Dat zit allemaal nog in een heel vroege fase, het is belangrijk dat daar meer aandacht voor en onderzoek naar komt. Maar voor veel patiënten is er dus absoluut hoop dat het allemaal nog beter kan.”

Wil je wetenschappelijk onderzoek naar kanker, en de behandeling daarvan, ondersteunen? Via de knop hieronder kun je een donatie doen aan KWF Kankerbestrijding.

Ik wil doneren

Prof. dr. John Haanen (Foto: Andre Jagt)

Heb jij, of een naaste, met longkanker te maken? Longkanker Nederland deelt informatie over de ziekte en mogelijke behandelingen. Heb je vragen over immunotherapie? Dit artikel bevat informatie die niet zomaar op iedereen van toepassing is. Lees er meer over op kanker.nl of bespreek het met een gecertificeerd arts.

Martijn Krabbé deelt update vanuit het ziekenhuis: 'We liggen op koers'Lees ook