Op de website van het artsenblad Medisch Contact schrijft Van Bemmel prikkelende columns over ‘de nieuwe heroïneplaag’. Op dat moment, in maart 2018, is het aantal gebruikers van oxycodon in Nederland in vijf jaar tijd verdrievoudigd: van 176 duizend naar 536 duizend. Maar staatssecretaris van Volksgezondheid Paul Blokhuis stelt in antwoord op Kamervragen dat de toename niet problematisch is, want ‘oxycodongebruikers begeven zich binnen het medisch circuit‘.

Heroïne

De sussende woorden van de staatssecretaris worden snel ingehaald door de realiteit. De berichten uit Amerika worden steeds alarmerender: gezinnen raken ontwricht, afdelingen spoedeisende hulp van ziekenhuizen overbelast. Geweld en straathandel zijn fors toegenomen, evenals het ziekteverzuim. En omdat oxycodonpillen duur zijn, is de productie van heroïne omhooggeschoten, aangezien de werking van die harddrug als twee druppels water lijkt op die van oxycodon.

Het Nederlands Huisartsen Genootschap past in juni 2018 de richtlijn pijn aan. Huisartsen moeten voortaan ‘zeer terughoudend’ zijn met het gebruik van opioïden bij bijvoorbeeld lage rugpijn en schouderpijn, de klachten waarvoor oxycodon veruit het vaakst wordt voorgeschreven. Ondertussen verschijnt in kranten en op televisie de ene na de andere reportage over de razendsnelle stijging van oxycodongebruik.

Niet lang daarna zegt minister Bruno Bruins zich zorgen te maken over de snelle stijging van het aantal voorschriften van oxycodon. De berichten uit Amerika noemt hij verontrustend: “Dat willen we hier niet.” Een speciale taakgroep moet artsen bewuster maken van de risico’s van opioïden. Ook wil hij richtlijnen aanscherpen, illegale handel tegengaan en de wetenschappelijke kennis over de morfineachtige middelen vergroten.

Dosering

Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) stuurt de Taakgroep Gepast Gebruik Opioïden aan. Apotheker Anke Lambooij, projectleider van de taakgroep: “De eerste opdracht die wij aan onszelf hebben gegeven, is het oxycodongebruik aan de voorkant stoppen. Dus zorgen dat er geen nieuwe mensen bij komen die langdurig oxycodon gaan slikken.”

Natuurlijk moet de huidige groep chronische gebruikers ook stoppen, zegt ze. Maar er staat een enorm struikelblok in de weg: “Er bestaan in Nederland geen goede afbouwschema’s.” Vanuit Amerika zijn er afbouwstappen bekend, maar die zijn, zo vertelt Lambooij, niet bruikbaar in ons land. “De doseringen die in Amerika worden voorgeschreven, zijn vele malen hoger dan hier. Bovendien is afbouwen maatwerk: de ene patiënt heeft veel last als hij een dosis overslaat, terwijl de ander het middel rustig drie uur later kan nemen.”

Voor de groep mensen die langdurig oxycodon slikken, is er geen hulp. Ook bij mensen die niet verslaafd zijn en niet steeds een hogere dosering nodig hebben voor hetzelfde effect, kan afbouwen met oxycodon flinke ontwenningsverschijnselen met zich meebrengen: van angst en slapeloosheid tot buikpijn, overgeven, diarree, zweten en trillen.

Bekijk hier de korte LINDA.-documentaire Oxycodon: eenzame strijd tegen pijn

Verslaving

In de documentaire ‘Oxycodon: Eenzame strijd tegen pijn’ probeert Eveline haar oxycodongebruik af te bouwen met zogenoemde taperingsstrips van de Regenboogapotheek, die bestaan uit steeds lagere doses oxycodon. Ligt daar de oplossing? Nee, zeggen vrijwel alle deskundigen die we spreken. Naast de hoge kosten voor patiënten zelf, vinden ze de aanpak nogal eenzijdig.

Stoppen met oxycodon is nu een eenzame strijd. Dat moet anders, zegt verslavingsarts Jelmer Weijs, werkzaam bij Jellinek: “Het gaat niet om de milligrammen, maar om de hele begeleiding. Je kunt niet een patiënt die verslaafd is aan oxycodon een zakje afgepaste pillen meegeven en zeggen: zoek het maar uit. Je moet mensen in de gaten blijven houden en het gesprek open en eerlijk aangaan. Tegelijkertijd snap ik ook wel dat huisartsen dat gesprek misschien uit de weg gaan: die willen de behandelrelatie goed houden, terwijl je soms minder populaire maatregelen moet nemen. Iemand die echt een oxycodonverslaving heeft, is daarom beter af bij een pijnspecialist of een verslavingsarts.”

Anesthesioloog en hoogleraar Frank Huygen van het Erasmus MC onderschrijft dat: “Geen enkele arts haalt het in zijn hoofd om een patiënt met diabetes die insuline krijgt voorgeschreven niet terug te zien. Maar met oxycodon gebeurt het wel.” Hij denkt dat dat komt doordat artsen in de opleiding geneeskunde en zelfs in de opleiding huisartsgeneeskunde bijna niets over pijn leren. “Pijn wordt gezien als een symptoom, een onderdeel van een ziekte. Veel dokters zien alleen de diagnose die aan de pijn vastzit. Die aandoening of ziekte gaan ze behandelen.”

Chronische pijn

En dat terwijl pijn een veelvoorkomend en complex fenomeen is, zegt Huygen, met veel verschillende uitingsvormen die je dus ook verschillend moet behandelen. “Neuropathische pijn of zenuwpijn bijvoorbeeld: die kun je niet behandelen met paracetamol, ibuprofen, aspirinen of diclofenac, maar ook niet met opiaten. En toch schrijven huisartsen die middelen vaak voor.” Pijnspecialisten zullen in die gevallen eerder gebruikmaken van de zogenaamde co-analgetica, vertelt hij. Dat zijn geneesmiddelen die niet specifiek op pijnbestrijding gericht zijn, maar toch een rol kunnen spelen bij het verlichten van de pijn. Voorbeelden zijn antidepressiva en anti-epileptica.

Tot Huygens ontzetting ziet hij het ook gebeuren dat patiënten naast langwerkende oxycodon de kortwerkende vorm krijgen voorgeschreven, net als Eveline in de documentaire. Zeer ernstig, vindt Huygen: “Bij chronische pijn mag dat nooit. Artsen zouden de kortwerkende vorm alleen bij doorbraakpijn bij kanker moeten voorschrijven. Anders wordt het verslavingsgevaar nóg groter, omdat je iemand blootstelt aan de kick die de kortwerkende opiaten opwekken. Dit gebeurt dus echt door kennisgebrek aan de kant van de arts. Het is goed dat er nu aandacht komt voor het oxycodonprobleem in Nederland, maar je moet wel aan de basis beginnen: pijn en pijnmedicatie moeten een grotere rol krijgen in de artsenopleiding. Anders blijft het dweilen met de kraan open.”

Anke Lambooij van het IVM is trots op de reeds behaalde resultaten van de taakgroep zoals de e-learnings die de kennis van huisartsen, apothekers en ziekenhuismedewerkers hebben opgevijzeld. Maar, erkent ze, praktische problemen zorgen nog altijd voor obstakels. Zo is het lastig om in ziekenhuizen protocollen te veranderen, omdat elk ziekenhuis zijn eigen protocollen samenstelt, ook voor pijn na operaties. “Het is nog onderwerp van discussie in veel ziekenhuizen hoe ze de ontslagmedicatie in kaart moeten brengen en wie verantwoordelijk is. Is dat de anesthesioloog? Je zou denken van wel, maar in praktijk is het toch vaak de dienstdoende zaalarts.”

Lees ook
Bekijk nu de documentaire van Jessica Villerius: ‘Oxycodon: eenzame strijd tegen pijn’

Pijnscores

Op de website opiaten.nl staan enkele zogenaamde best practices, voorbeelden van ziekenhuizen – en één apotheker – die actief aan de slag zijn gegaan met het terugdringen van het oxycodongebruik. Een voorbeeld is het Tjongerschans Ziekenhuis in Heerenveen, dat een vermindering van 40 procent van het aantal opioïden wist door te voeren. En UMC Utrecht richtte een speciale Postoperatieve Pijnpoli op, waar patiënten na een operatie worden begeleid met het afbouwen van opioïden. Mooie voorbeelden, vindt Lambooij, maar landelijk gezien is de begeleiding van patiënten nog onvoldoende en ongestructureerd. “Ziekenhuizen vinden het nog lastig om minder pijnmedicatie voor te schrijven.”

Dat is verklaarbaar: in een speciaal project dat van 2008 tot 2012 duurde, moesten ziekenhuizen juist aandacht besteden aan de vroege herkenning en behandeling van pijn. Dat wil zeggen: vaker over pijn praten, pijn meten en pijnscores vastleggen. Gaf de patiënt de pijn op een schaal tussen 0 en 10 het cijfer 4, dan was het devies: behandel volgens protocol.

En die behandeling, zo blijkt uit een recente studie van het LUMC in Leiden, was meestal gebaseerd op de officiële Nederlandse richtlijn Postoperatieve Pijn uit 2013, die artsen adviseert om sneller opiaten – meestal oxycodon – voor te schrijven. De beroepsgroep van artsen, zo concluderen de Leidse wetenschappers, heeft de opiaten-epidemie in Nederland met deze richtlijn dus zelf in de hand gewerkt. Want als een patiënt eenmaal oxycodon slikt, kan dat in veel gevallen lange tijd onopgemerkt doorgaan. Een herhaalreceptje is zo aangevraagd en controle is er nauwelijks.

Anesthesioloog en hoogleraar Albert Dahan* van het LUMC leidde het onderzoek, samen met Eveline van Dorp, Frits Rosendaal en Willem Lijfering. Dahan vertelt dat twee trends zich duidelijk aftekenen. Steeds meer mensen zijn oxycodon en andere sterkwerkende opiaten gaan slikken. Tegelijkertijd is gebruik van zogenaamde NSAID-pijnstillers als ibuprofen, diclofenac, naproxen en aspirine gedaald. Dat is geen toeval, vertelt hij. Rond de eeuwwisseling verschenen verschillende grote overzichtsstudies die wezen op de risico’s van deze pijnstillers, vooral bij langdurig gebruik en bij ouderen. In Nederlandse richtlijnen werd eveneens gewaarschuwd voor de gevaren van NSAID’s, maagzweren, bloedingen en schade aan hart en nieren.

Dahan: “Het gevolg was dat artsen, van huisartsen tot medisch specialisten, erg terughoudend werden met het voorschrijven van deze middelen. Wij als pijndokters vinden die angst voor NSAID’s te groot. Zelfs ouderen kunnen deze middelen in veel gevallen prima kortdurend, dat wil zeggen zo’n twee tot vier weken, gebruiken.” En na zwaardere operaties, of bij chronische pijn? Dan is soms wel een sterke pijnstiller nodig, zegt Dahan, maar oxycodon is in zo’n geval niet het middel van eerste keus.

Zijn ziekenhuis past alle protocollen voor operaties op dit moment aan. Het LUMC stapt over op tapentadol, eveneens een sterkwerkend opioïd maar vele malen duurder dan oxycodon. Dahan: “Oxycodon is echt lekker. Je voelt je heerlijk en je krijgt een soort rush. Tapentadol heeft een minder hoge likeability: het is nog steeds een sterkwerkende pijnstiller in de opiatengroep, maar het middel grijpt aan op een ander systeem in de hersenen. De opiaatreceptor wordt minder sterk geactiveerd, waardoor het verlangen naar een nieuwe dosis ook veel minder sterk wordt.”

Geldbonus

Dahan wijst erop dat de situatie hier niet zo afschrikwekkend is als in Amerika. Daar kregen artsen die veel oxycodon voorschreven van de fabrikant een geldbonus of snoepreisje. In Nederland is het verboden om artsen voor hun voorschrijfgedrag te belonen. Desondanks is oxycodon ook in ons land steeds populairder geworden. Een belangrijk mechanisme daarachter is de druk om de ligtijden in ziekenhuizen kort te houden, onthulde Investico vorig jaar. Terwijl patiënten vroeger na een heupoperatie vijf dagen morfine in het ziekenhuis kregen, mogen ze nu vaak al na één dag naar huis met een recept voor een paar weken oxycodon.

Vanwege het coronavirus lijkt de aandacht voor de oxycodonepidemie afgevlakt. Onderzoeken en projecten om het gebruik terug te dringen, zijn volgens het IVM vertraagd of zelfs tijdelijk helemaal stopgezet. Albert Dahan: “Nu krijgt COVID-19 alle aandacht. Natuurlijk is dat heel belangrijk en logisch, maar dat gaat een keer over. Dan is dít probleem er nog steeds.”

Huisarts Van Bemmel klimt in de zomer van 2020 weer in de pen. “Ik zie de receptjes– protocollaire pijnbestrijding – alweer vaker voorbijkomen.” Goed, het aantal totale gebruikers van sterkwerkende opioïden (morfine, oxycodon en fentanyl) is met zes procent gedaald: van 625 duizend naar 585 duizend mensen. Dat zijn er nog steeds heel erg veel. “Het is een begin”, zegt Van Bemmel. “Maar we zijn er nog lang niet.”

Inspectie gezondheidszorg

Ziekenhuizen moeten aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) rapporteren of zij pijn adequaat behandelen. In een reactie op dit artikel zegt de IGJ: “De inspectie houdt toezicht op de normen die beroepsgroepen zelf opstellen. De inspectie bevraagt elk jaar alle ziekenhuizen naar hun resultaten. De norm is niet dat een hoge pijnscore niet mag voorkomen, maar de inspectie ziet er op toe dat ziekenhuizen de pijn bij patiënten goed monitoren, hiervan de oorzaken zoeken en eventueel pijnmedicatie geven. Dit gebeurt samen met de anesthesiologen, de specialisten op het gebied van pijnbestrijding en de in pijnbestrijding gespecialiseerde verpleegkundigen. De inspectie overweegt op dit moment het medicijngebruik in ziekenhuizen bij pijn nader te bekijken.”

Telefonische navraag door LINDA.nl leert dat daar nog geen concrete maatregelen voor genomen zijn.

* Dahan verrichtte in 2017, 2018 en 2019 betaalde werkzaamheden voor de producent van tapentadol.

Lees ook
Je bekijkt de korte documentaire Oxycodon: eenzame strijd tegen pijn nu op LINDA.nl/oxycodon.